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《关于调整城乡居民意外伤害保障有关政策的通知》的政策解读

一、制定政策的必要性及依据

2017年我市整合了原城镇居民医疗保险和原新型农村合作医疗为城乡居民医疗保险,规定“无第三责任方发生的意外伤害医疗费用纳入城乡居民医疗保险支付范围”。

现城乡居民意外伤害保障制度已实施三年,意外伤害保障的筹资标准一直没有增加,还是当时制定的人均35元/年。经委托第三方机构(会计师事务所)调查,承办意外伤害保障业务的三家保险公司近两年出现收不抵支现象,为保障我市城乡居民意外伤害保障待遇的享受,需对城乡居民医疗保险意外伤害保障的政策进行调整。

二、关于调整城乡居民意外伤害保障有关政策重点事项的说明

(一)调整意外伤害保障基金筹资标准,建立适时调整机制。

我市城乡居民医疗保险意外伤害保障制度实施以来,有力保障了广大人民群众的身体健康安全,同时有效地缓解了因病致贫、因病返贫现象的发生,赢得了参保居民一致好评,取得了良好的社会效益。但通过对近两年意外伤害保障基金筹集和待遇支付进行分析,并委托第三方机构对资金运营情况进行调查,承办意外伤害保障业务的三家保险公司近两年出现收不抵支现象。

鉴于以上情况,为确保我市城乡居民意外伤害保障业务健康可持续运行,建议调整筹资标准,由每人每年35元调整为每人每年45元,所需资金从城乡居民基本医疗保险基金中划拨,居民个人不再另行缴费。建立意外伤害保障基金筹资标准适时调整机制,今后由市医疗保障局根据基金运行情况适时作出调整。

(二)进一步明确商业保险公司承办意外伤害保障业务的风险控制及利益调整机制。

参照城乡居民大病补充保险的做法,明确风险控制与利益调整机制,承办保险公司的年度目标利润率控制在5%之内,用于其承办业务支出。建立超支分担机制,由市医疗保障局通过招标明确方案。

政策解读来源:市医疗保障局